(Mod. 1) 
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di SAN GIMIGNANO

OGGETTO: 	Istanza di consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento–DAT e a tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
-  di essere residente nel Comune di SAN GIMIGNANO
_	che il fiduciario è il/la Sig./ra ___________________________________________________________
       che ha provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;
_ di aver consegnato a detto fiduciario una copia delle DAT;
_	di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
_ di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Allega: 
-	le proprie disposizioni anticipate di trattamento – DAT;
-	fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
_  “Nomina fiduciario” (Mod. 2) ed “accettazione incarico di fiduciario” (Mod. 3) (1);
Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

(1)  Se la nomina del fiduciario non è stata formalizzata nell’atto contenente le DAT.
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile

RICEVUTA AVVENUTA PRESENTAZIONE
Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ___________________________________________________ sono state registrate in data odierna al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT presentate e saranno conservate presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
                                                                                                    L’ufficiale dello Stato Civile