(Mod. 3)
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di SAN GIMIGNANO

OGGETTO: 	Accettazione della nomina di fiduciario.
(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
A C C E T T A
la nomina di fiduciario per il Sig./ra __________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________________ il _____________________
residente a ______________________________ in via____________________________________ n. ____,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n.219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
- 	Di essere a conoscenza che l’incarico del fiduciario può essere revocato dal disponente in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione; 
- 	di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del fiduciario (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione di accettazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal fiduciario della cui identità mi sono accertato mediante _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile