DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI

(Art. 46 e 48 D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a____________________________________________________________________

nato/a il _______________ a__________________________________________________________

residente a ______________________________ in via _______________________________n.____,

consapevole di decadere dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 DPR 445/2000) e delle sanzioni penali previste in caso di formazione o uso di atti falsi (art. 76 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R O

Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della legge 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

San Gimignano, ____________________

Il dichiarante

_____________________________

La dichiarazione può essere firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero firmata e trasmessa, assieme alla fotocopia di un documento del dichiarante, all’ufficio competente tramite altra persona incaricata, fax, oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.

La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).

Mod 12/a